Aanmelding persoonlijke Deelnemer

Deelnemerscategorie - Persoonlijk Deelnemer

Geslacht*

Voornaam*

Initialen*

Tussenvoegsel

Naam*

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortejaar

Tekst beginselverklaring

Beginselverklaring*

Ik steun het werk van de EA per:*

Met een bedrag van:*

(minimaal 50 euro per jaar)

€

Machtiging*

Ik machtig de EA om mijn deelnemersbijdrage af te schrijven van mijn bank/girorekening.

Banknummer*

Als Persoonlijk Deelnemer heeft u recht op een gratis abonnement op ons vakblad voor gemeenteopbouw idea. *

Wilt u deze ontvangen?

Kies uw welkomstgeschenk

Ik ben werkzaam bij of / lid van:

Gebruikersnaam*

Om in te loggen is een gebruikersnaam verplicht

Wachtwoord*

Wachtwoord weergeven

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Notities

CAPTCHA*

Aanmelding Persoonlijk Deelnemer